Cirurgia prescrita pode ser negada pelo plano de saúde? Entenda seus direitos

Receber a recomendação médica para realização de uma cirurgia costuma representar um momento de grande preocupação para o paciente e sua família. Afinal, a indicação cirúrgica geralmente ocorre quando o procedimento é considerado necessário para tratar uma doença, evitar seu agravamento ou melhorar significativamente a qualidade de vida do paciente.

Diante desse cenário, uma das situações que mais geram insegurança é a negativa de cobertura pelo plano de saúde.

Mas afinal, o plano pode negar uma cirurgia prescrita pelo médico?

A resposta exige análise do caso concreto. Embora existam situações em que a operadora pode apresentar justificativas para a recusa, nem toda negativa é legítima ou está de acordo com a legislação.

A indicação cirúrgica compete ao médico

O primeiro ponto que merece destaque é que a definição do tratamento adequado ao paciente constitui atribuição do médico responsável pelo acompanhamento clínico.

É o profissional assistente quem possui conhecimento sobre:

• a doença apresentada;

• a evolução do quadro clínico;

• os riscos envolvidos;

• as alternativas terapêuticas disponíveis;

• a necessidade da intervenção cirúrgica.

Por essa razão, a indicação médica possui papel central na análise das negativas de cobertura.

Embora as operadoras possam realizar avaliações administrativas, elas não substituem a autonomia técnica do profissional responsável pelo tratamento.

Quais são as justificativas mais utilizadas pelos planos de saúde?

As operadoras costumam fundamentar a negativa em argumentos como:

• ausência de previsão no rol da ANS;

• alegação de procedimento experimental;

• exclusão contratual;

• utilização de técnica específica não prevista;

• ausência de cobertura para determinados materiais;

• interpretação restritiva do contrato.

Entretanto, a simples apresentação dessas justificativas não significa automaticamente que a negativa seja válida.

Cada situação exige análise individualizada da condição clínica do paciente, da prescrição médica e da cobertura contratual existente.

O rol da ANS permite a negativa automática?

Não.

O rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) estabelece uma cobertura mínima obrigatória para os planos de saúde.

Contudo, especialmente após a entrada em vigor da Lei nº 14.454/2022, a simples ausência de determinado procedimento no rol não autoriza automaticamente a negativa da cobertura.

A legislação passou a admitir a cobertura de tratamentos e procedimentos não previstos expressamente no rol em determinadas circunstâncias, especialmente quando houver:

• indicação médica fundamentada;

• comprovação científica de eficácia;

• recomendação por órgãos técnicos reconhecidos.

Assim, a análise deve ultrapassar critérios meramente administrativos.

Quando a negativa pode ser considerada abusiva?

A jurisprudência brasileira tem reconhecido como potencialmente abusivas situações em que a recusa compromete o tratamento necessário ao paciente.

Isso pode ocorrer, por exemplo, quando:

• a cirurgia é essencial para tratamento de doença coberta pelo contrato;

• a operadora substitui indevidamente o critério médico por decisão administrativa;

• há risco de agravamento do quadro clínico;

• a negativa inviabiliza o tratamento adequado.

Nessas hipóteses, os tribunais frequentemente analisam não apenas o contrato, mas também os impactos da recusa sobre a saúde do paciente.

O impacto da negativa cirúrgica

A recusa de uma cirurgia não representa apenas uma discussão contratual.

Muitas vezes, ela implica:

• prolongamento do sofrimento do paciente;

• agravamento da doença;

• aumento do risco de complicações;

• redução das chances de recuperação;

• necessidade de tratamentos mais complexos no futuro.

Em determinadas situações, a demora na realização do procedimento pode gerar consequências irreversíveis.

Por isso, a urgência clínica frequentemente assume papel relevante na análise desses casos.

O que fazer diante da negativa?

Ao receber a recusa da operadora, é importante reunir:

• relatório médico detalhado;

• prescrição cirúrgica;

• exames relacionados ao diagnóstico;

• negativa formal do plano de saúde;

• documentos contratuais disponíveis.

Esses documentos permitem uma avaliação técnica adequada da situação.

Também é recomendável manter atualizada toda a documentação médica relacionada à evolução do quadro clínico.

A importância da orientação jurídica especializada

As discussões envolvendo negativas cirúrgicas exigem conhecimento específico sobre legislação da saúde suplementar, regulamentação da ANS e entendimento dos tribunais.

Por isso, diante de uma negativa de cobertura, é recomendável buscar orientação de um advogado especializado em Direito da Saúde, capaz de analisar as particularidades do caso e identificar eventuais abusividades.

Muitos pacientes acreditam que a decisão do plano é definitiva e acabam adiando tratamentos essenciais por desconhecerem seus direitos.

A realidade demonstra que cada situação deve ser analisada individualmente, levando em consideração não apenas o contrato, mas também a necessidade clínica e os riscos envolvidos.

A saúde não pode ser subordinada exclusivamente a critérios administrativos. E, quando uma cirurgia é considerada necessária pelo médico responsável, a informação qualificada e a orientação jurídica especializada podem ser fundamentais para garantir o acesso ao tratamento adequado e proteger o direito à saúde do paciente.