Medicamento de alto custo pode ter cobertura obrigatória: entenda seus direitos

Receber o diagnóstico de uma doença grave ou complexa já representa um grande desafio para qualquer paciente e sua família. Quando o tratamento prescrito envolve medicamentos de alto custo, surge uma preocupação adicional: como custear uma terapia que, muitas vezes, pode ultrapassar milhares de reais por mês?

Nessas situações, é comum que pacientes se deparem com negativas do plano de saúde ou dificuldades para obtenção do medicamento junto ao poder público. Contudo, o que muitas pessoas desconhecem é que, em determinadas circunstâncias, o fornecimento de medicamentos de alto custo pode ser obrigatório.

Por isso, compreender os direitos envolvidos é fundamental para garantir o acesso ao tratamento adequado.

O que são medicamentos de alto custo?

Embora não exista uma definição única na legislação, são considerados medicamentos de alto custo aqueles cujo valor é significativamente elevado, tornando inviável sua aquisição regular pela maioria dos pacientes.

Geralmente, esses medicamentos são utilizados no tratamento de doenças graves, raras, crônicas ou de alta complexidade, como:

• câncer;

• doenças autoimunes;

• doenças raras;

• enfermidades neurológicas;

• transtornos psiquiátricos graves;

• doenças genéticas.

Em muitos casos, a continuidade do tratamento depende diretamente do acesso ao medicamento prescrito.

O plano de saúde pode negar o medicamento?

A resposta depende das circunstâncias do caso concreto.

Nem toda negativa é ilegal, mas nem toda negativa é legítima.

As operadoras frequentemente justificam a recusa alegando:

• ausência do medicamento no rol da ANS;

• uso domiciliar;

• caráter experimental do tratamento;

• exclusão contratual;

• ausência de cobertura prevista.

Entretanto, a análise jurídica não pode se limitar à justificativa apresentada pela operadora.

A legislação, a jurisprudência e a própria evolução da medicina exigem uma avaliação mais ampla, especialmente quando a negativa compromete o tratamento indicado pelo médico responsável.

O rol da ANS impede a cobertura?

Não necessariamente.

A Lei nº 14.454/2022 trouxe importantes alterações ao sistema de saúde suplementar, estabelecendo critérios que permitem a cobertura de tratamentos e medicamentos mesmo quando não estiverem expressamente previstos no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

A legislação passou a admitir a cobertura quando houver, por exemplo:

• comprovação científica da eficácia do tratamento;

• recomendação por órgãos técnicos reconhecidos;

• indicação médica fundamentada.

Isso significa que a simples ausência do medicamento no rol da ANS não autoriza automaticamente a negativa.

E quando o medicamento é de uso domiciliar?

Esse é um dos argumentos mais utilizados pelas operadoras.

Contudo, a jurisprudência tem demonstrado que a discussão não pode ser resolvida apenas com base no local de administração do medicamento.

Em determinadas situações, especialmente quando o medicamento é essencial ao tratamento da doença coberta pelo contrato, os tribunais têm reconhecido a necessidade de análise individualizada da cobertura.

Cada caso deve ser avaliado considerando:

• a doença tratada;

• a indicação médica;

• a finalidade terapêutica;

• a cobertura contratual existente.

E o SUS pode ser obrigado a fornecer?

Sim, em determinadas situações.

O fornecimento de medicamentos pelo Sistema Único de Saúde (SUS) envolve critérios específicos definidos pela legislação e pela jurisprudência dos tribunais superiores.

A análise costuma considerar fatores como:

• necessidade clínica do medicamento;

• inexistência de alternativa terapêutica eficaz disponível;

• incapacidade financeira do paciente;

• evidências científicas relacionadas ao tratamento.

Por essa razão, cada situação exige avaliação técnica individualizada.

O que fazer diante de uma negativa?

Ao receber uma negativa de cobertura, é importante reunir:

• prescrição médica atualizada;

• relatório médico detalhado;

• exames relacionados à doença;

• negativa formal da operadora ou do órgão responsável;

• documentos pessoais e contratuais pertinentes.

Essas informações são fundamentais para a análise jurídica do caso.

Também é importante evitar a interrupção do acompanhamento médico, mantendo toda a documentação atualizada.

A importância da orientação jurídica especializada

As discussões envolvendo medicamentos de alto custo exigem conhecimento técnico sobre legislação da saúde, regulamentação da ANS, políticas públicas de assistência farmacêutica e entendimento dos tribunais.

Por isso, diante de uma negativa, é recomendável buscar orientação de um advogado especializado em Direito da Saúde, capaz de analisar a situação concreta e identificar os caminhos juridicamente adequados para proteção do direito ao tratamento.

Muitos pacientes deixam de exercer direitos legítimos por acreditarem que a negativa apresentada é definitiva.

A realidade, porém, demonstra que cada caso possui particularidades que precisam ser avaliadas de forma individualizada.

O acesso ao tratamento adequado integra o próprio direito à saúde. E, diante da prescrição de um medicamento de alto custo, a informação qualificada e a orientação jurídica especializada podem ser decisivas para garantir a continuidade da assistência médica necessária.